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Consenso Informato Microblading

per l’esecuzione di interventi di “Trucco permanente e Microblading”

Il presente documento è finalizzato a consentire al cliente una piena comprensione delle implicazioni e dei potenziali rischi per la salute legate alla sottoposizione del trattamento di trucco permanente, inteso come azione basata sull’inserimento sottocutaneo di pigmenti colorati e riconducibile ad un’evoluzione tecnica dell’attività comunemente definita “tatuatoria”. Il cliente è tenuto a leggere con attenzione il presente documento, a porre eventuali richieste di chiarimenti all’operatore e, solo ove ritenga di aver pienamente compreso quanto ivi esposto, sottoscrivere il presente modulo a conferma della sua integrale comprensione e della veridicità delle dichiarazioni richieste per la realizzazione del servizio.

Il cliente – consapevole dell’importanza delle seguenti informazioni – dichiara e autocertifica quanto segue: (a)è maggiorenne*, (b) non soffre di patologie cardiache, neurologiche o emocoagulative, (c) non è in un periodo di puerperio (gravidanza e allattamento), (d) non è sotto l’influenza di droghe o alcool, (e) non è sottoposto a terapie farmacologiche (essendo consapevole che l’assunzione di determinati prodotti farmacologici può interagire negativamente con l’insorgere di conseguenze dannose per la salute in occasione di sessioni di trucco permanente). Il cliente si è accertato che tutta l’attrezzatura utilizzata per l’effettuazione della prima seduta e di tutte le altre sedute necessarie a completare o mantenere in vita il trattamento richiesto, è sterile e monouso e che la struttura presso la quale viene eseguita la presente sessione di trucco permanente presenta idonee condizioni igieniche in quanto è consapevole che, in assenza del rispetto di  idonee prassi e procedure igieniche, praticando il trucco permanente, si può andare incontro a infezioni sia per trasmissione ematica, come i prioni e i virus dell’epatite B e C, e HIV, sia a quelle per trasmissione non ematica, come il tetano, le infezioni batteriche della ferita da stafilococchi  e streptococchi che possono provocare anche malattie gravi. Oltre essere stato sufficientemente informato su tutti i possibili rischi legati alla decisione di sottoporsi a questa pratica, sono state date al cliente spiegazioni dettagliate riguardo al possibile insorgere di fenomeni indesiderati quali: (a) rigetto del pigmento e a reazioni allergiche, (b) cicatrizzazioni anomale, (c) migrazioni del pigmento sottocute che potrebbero anche causare depositi eccessivi di colore (piccole macchie scure) e (d) viraggi dei pigmenti nel tempo. Il cliente, al fine di limitare l’insorgere dei rischi sopra esposti, si impegna, nel periodo di cicatrizzazione conseguente a tutte le sedute svolte, a seguire le istruzioni riportate sul memorandum1 consegnatogli.

Il cliente è stato informato del fatto che, nel derma, la permanenza dei pigmenti bio-assorbibili utilizzati per la presente sessione di trucco permanente è strettamente legata a fattori soggettivi, pertanto la durata del lavoro svolto è difficilmente misurabile e non può essere stabilita preventivamente. Il cliente è’ stato informato che per il raggiungimento di un buon risultato sono necessarie almeno due sedute, ma in alcuni casi potrebbero essere necessarie delle sedute aggiuntive. E’ consapevole che tra una seduta e l’altra dovranno passare almeno 40 (quaranta) giorni.

Per quanto sopra egli accetta tutte le conseguenze che possono derivare dalla decisione di sottoporsi a questo trattamento, sollevando Blink Srl ovvero operatori da questo incaricati da qualunque responsabilità.

Il cliente dichiara sotto la propria responsabilità che i seguenti dati sono veritieri e corretti.

SPECIFICHE DELL'INTERVENTO:


*IN CASO DI CLIENTE MINORENNE COMPILARE DA PARTE DI UN TUTORE LEGALE:

PADREMADRE del minore succitato, informato/a sui possibili rischi derivanti dall’esecuzione di una sessione di trucco permanente, avendo letto attentamente il presente modulo, consento l’effettuazione sul minore del sopraindicato intervento.


INDAGINE SUL SUO STATO DI SALUTE

La preghiamo di rispondere in modo veritiero, a tutte le domande nella tabella relativa al suo stato di salute.
Firmando il presente lei si assume tutte le responsabilità, per eventuali risposte non veritiere, omesse, o tralasciate.
Il trattamento di trucco semi permanete o Microblading, viene effettuato rispettando tutte le norme igieniche, e l'operatore deve essere informato sul suo stato di salute.

Spuntare la casella SI o NO, ed eventualmente specificare:

EMOFILIA SINO
DIABETE MELLITO SINO
EPATITE TIPO A,B,C,D,E,F SINO
HIV SINO
MALATTIE DELLA PELLE SINO
ECZEMA SINO
ALLERGIA ( SE SI A COSA) SINO
MALATTIE AUTOIMMUNI SINO
E' O E' STATO PREDISPOSTO ALL'HERPES SINO
MALATTIE INFETTIVE / FEBBRE ALTA SINO
EPILESSIA SINO
SOFFRE DI PROBLEMI CARDIOVASCOLARI? SINO
ASSUME O HA ASSUNTO ANTICOAGULANTI? SINO
E' IN STATO DI GRAVIDANZA? SINO
ASSUME REGOLARMENTE MEDICINE? SINO
HA UN PACEMAKER? SINO
HA PROBLEMI DI CICATRIZZAZIONE DELLE FERITE? SINO
NELLE ULTIME 24 ORE HA ASSUNTO ALCOL O DROGHE? SINO
NELLE ULTIME 24 ORE, HA SUBITO INTERVENTI OPERATORI, TATUAGGI, PIERCING O ALTRI INTERVENTI MEDICI? (anche Terapie di qualunque genere) SINO
Altro SINO

Copertura dei lavori eseguiti da terzi

In caso di lavori definiti “cover-up”, ossia lavori eseguiti da altri operatori, il cliente è stato informato che per il raggiungimento di un risultato ottimale è necessaria la rimozione attraverso laserterapia del vecchio lavoro. Con la presente firma il cliente dichiara di non voler sottoporsi al trattamento laser. Il cliente richiede a Blink Srl o a persone che rappresentano Blink Srl di migliorare il lavoro già presente attraverso un ciclo di sedute distanziate da almeno 30 giorni. Il cliente è consapevole che potrebbero essere necessarie più sedute per il raggiungimento di un buon risultato. Il numero di sedute non è mai inferiore a 3 (tre). Il cliente è stato informato che in caso di utilizzo di color carne (Definiti “skin tone”), la zona trattata non potrà più essere sottoposta a trattamenti laser. In caso contrario la zona dermopigmentata con tali colori si scurirà in seguito alla trasformazione dei pigmenti bersagliati dal fascio di luce laser.
Per quanto sopra il cliente solleva Blink Srl da qualsiasi responsabilità proveniente dal tentativo di bonifica o recupero del lavoro da correggere.

HO LETTO E APPROVATO

Firma

Privacy
Ai sensi del Dlgs. n. 196/2003, per la protezione dei dati personali, ai D.L. n. 135-281-282/1999, per il trattamento e la riservatezza dei dati personali in ambito scientifico-sanitario, e al D.P.R. n. 318/1999, per l’individuazione delle misure minime di sicurezza per il trattamento dei dati personali, acconsento all’utilizzo dei miei dati per uso interno.
DO IL CONSENSONEGO IL CONSENSO

Firma

Utilizzo di materiale fotografico (facoltativo)
Anche ai fini di cui all’art. 10 del Codice Civile e dell’art. 96 della L. n. 633/1941, autorizzo l’utilizzo da parte a titolo gratuito ed a fini promozionali da parte di Blink Srl di eventuali immagini fotografiche realizzate con il mio consenso durante lo svolgimento della sessione.
DO IL CONSENSONEGO IL CONSENSO

Firma

Finalità marketing
Esprimo il consenso al trattamento dei dati che mi riguardano, da parte di Blink Srl (Heylash) per finalità di marketing, attività promozionali, offerte commerciali e per indagini di mercato. Sono consapevole che Heylash potrebbe utilizzare i miei dati per l'invio di SMS, e-mail, o per realizzare esperienze pubblicitarie personalizzate sui social network.
Inoltre esprimo il consenso al trattamento dei dati che mi riguardano da parte di eventuali ulteriori soggetti partner (persone fisiche e/o giuridiche) della cui collaborazione Blink Srl (Heylash) potrà avvalersi per il perseguimento delle finalità sopra indicate o che forniscano servizi strumentali o di supporto al perseguimento delle finalità medesime (per esempio: Istituti di ricerche di mercato, società di marketing, agenzie di pubblicità, società che svolgono servizi informatici, di recapito, elaborativo).
DO IL CONSENSONEGO IL CONSENSO

MEMORANDUM

CONTROINDICAZIONI
- TEMPORANEE: herpes simplex o zoster, congiuntivite, debolezza del sistema immunitario, gravidanza/allattamento, infiltrazioni medico-estetiche, chirurgia plastica, chemioterapia/radioterapia, laser, peeling, cicatrici in corso di guarigione, patologie cutanee sulla zona da trattare (dermatiti, ematomi, eritemi) e infezioni batteriche, virali o micotiche.
- SOTTO CONTROLLO MEDICO: diabete, emofilia, cardiopatia, HIV, anomalie cutanee.

INDICAZIONI PRE-TRATTAMENTO
- 24 ore prima:
Non assumere medicinali a base di eccipienti stimolanti e fluidificanti del sangue, alcol o droghe.
- 1 settimana prima:
Evitare l’esposizione prolungata ai raggi solari e trattamenti cosmetici esfolianti. Se necessario, rafforzare il sistema immunitario

INDICAZIONI GENERALI POST-TRATTAMENTO
- Per i 7 giorni successivi al trattamento:
Detergere la parte utilizzando detergente (ph 4,5). Non toccare né sfregare, evitare l’applicazione di creme cosmetiche, trucchi, latte detergente . Non esporsi ai raggi solari. Evitare sauna, piscina, mare.

MANTENIMENTO
- Dopo il trattamento:
Applicare sempre sulla parte trattata una protezione solare a schermo totale.
Proteggere la zona dal contatto con acidi e laser.
Effettuare controlli successivi presso il proprio operatore per osservare evoluzioni.
Eseguire revisioni quando il pigmento comincia a schiarire.

REAZIONI INDESIDERATE
Infezione locale, ematomi temporanei, cicatrici permanenti, macchie di colore scuro, scolorimento o non attecchimento del colore a chiazze.

IN CASO DI REAZIONI ANOMALE MANIFESTATESI NEL PERIODO POST-SEDUTA, CONSULTARE IL PROPRIO MEDICO CURANTE.

Attenzione NOTA BENE:Il costo della prima seduta è di €350,00; il costo del 1° ritocco (obbligatorio entro 40 gg) è di €100,00;
Il costo per un eventuale 2° ritocco entro i 2 mesi dal 1° trattamento è di €50,00

La durata del trattamento completo (1° seduta + 1° ritocco), varia dai 7 ai 15 mesi in base alla pelle e allo stile di vita.
Trattamento annuale (*) €250,00
L’operatore non risponde della riuscita del trattamento qualora il cliente non esegua oltre alla prima seduta anche il 1° ritocco obbligatorio, ed eventualmente dopo accordi con l’operatore il 2° ritocco.

(*) Il ritocco Periodico per il mantenimento va concordato con l'operatore, e se non rispettata la data, il ritocco successivo, verrà conteggiato come nuovo trattamento.


Firma

 Blink srl 

via Pascoli 17 

20871 Vimercate (MB)

PI e CF: 09742380968